대상가구 지원신청서(냉방)

기

본

현

황

시‧도

시‧군‧구

신청인

생년월일

(8자리)

보호구분

□ 수급자  □ 차상위

보호유형

세대유형

세대원수

명

수선유지급여 대상여부

□ 대상  □ 비대상

*주거급여법 제8조에 따른 수선유지급여 대상은 지원 제외

주소

우) 

연락처

주거실태

□ 자가  □ 전세  □ 월세  □ 보증부월세  □ 전체무료임차  □ 부분무료임차 □ 기타

에너지

바우처 

대상여부

□ 대상 □ 비대상

희망품목

□ 에어컨 □ 선풍기 등

*1개의 희망 품목 선택 가능

에어컨

보유

여부

□ 보유(   년한)

□ 미보유

*현재 에어컨 미보유 가구 우선 지원

접수기관명

(읍·면·동명)

( )

접수기관 담당자

(인)

붙임 : 수급자·차상위 증명서 등 대상가구 증명서류(3개월 이내) 또는 복지사각지대 저소득가구 추천서(별지 3호), 주택소유주동의서(별지 4호), 법정대리인 신청시 가족관계 증명서 등(개인정보 보호법 제22조)

안내 및 유의사항

■ 신청 안내

동 사업의 신청시 접수기관의 대상가구 에너지사용환경에 대한 확인(에어컨 미보유 확인 등) 및 자격확인 필요

■ 유의사항

현재 에어컨 사용 중인 가구임에도 부정한 방법으로 신청된 것임을 설치 현장에서 확인 시 에어컨 지원이 불가함을 알려드립니다. 

위와 같이 저소득층 에너지효율개선사업의 일련의 작업에 적극 협조하겠으며 이에 본 사업에 대한 지원을 신청합니다. 

20  년   월   일

신청인  성명:                           (서명 또는 인)

※ 위 신청은 해당 지방자치단체의 지원 자격요건 확인과 한국에너지재단의 신청서 접수 후 확정될 예정입니다.

※ 사업안내가 필요할 경우 (재)한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (☎1670- 7653)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

(뒷장 계속)

개인정보 수집 및 이용 동의서

붙임 : 수급자·차상위 증명서 등 대상가구 증명서류(3개월 이내) 또는 복지사각지대 저소득가구 추천서(별지 3호), 주택소유주동의서(별지 4호), 법정대리인 신청시 가족관계 증명서 등(개인정보 보호법 제22조))

1. 대상가구 필수적 개인정보 수집ㆍ이용 동의

· 수집하는 개인정보의 항목 : 대상가구 주소, 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 보호유형, 세대유형, 세대원수, 수선유지급여 대상 여부, 연락처, 주거실태, 에너지바우처 대상여부, 희망품목

· 수집·이용 목적 : 저소득층 에너지효율개선사업 신청을 목적으로 개인정보 수집

1. 대상가구 물품지원 내용 확인

2. 대상가구 물품지원 취소 내용 확인(지원 취소 발생 시)

3. 에너지효율개선사업 지원 통계 작성

· 보유 및 이용기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다.

· 수집 동의 거부의 권리 : 개인정보 수집 및 활용에 관해 동의 또는 거부할 권리가 있으나, 거부 시 지원가구 선정, 물품지원이 불가합니다.

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

2. 대상가구 필수적 개인정보 제3자 제공 동의

· 개인정보를 제공받는 자 : (재)한국에너지재단(사업 전담기관), 지방자치단체, 저소득층 에너지효율개선사업 수행 업체(물품 및 자재업체, 통계분석 기관, 만족도조사업체)

· 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 저소득층 에너지효율개선사업 진행, 및 통계 분석, 만족도조사

· 수집하는 개인정보의 항목 : 대상가구 주소, 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 보호유형, 세대유형, 세대원수, 수선유지급여 대상 여부, 연락처, 주거실태, 에너지바우처 대상여부, 희망품목

· 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다.

※ 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 지원가구 선정, 물품지원이 불가합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

3. 대상가구 민감정보 수집 및 이용 동의(지원대상이 장애인일 경우 필수)

[수집하는 민감정보의 항목] 저소득층 에너지효율개선사업 지원가구 선정 및 물품지원에 필요한 민감정보를 아래와 같이 수집하고 있습니다. 

1. 세대 및 보호유형의 장애 여부

[민감정보 수집ㆍ이용 목적] 저소득층 에너지효율개선사업 지원을 목적으로 민감정보를 수집합니다. 

1. 저소득층 에너지효율 개선사업 지원대상 여부 확인

2. 연도별 저소득층 에너지효율 지원 통계 작성

[민감정보 보유 및 이용기간] 지원 연도 후 5년 간 보유하며 기한만료 후 파기합니다. 

※ 수집한 민감정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다.

[민감정보 수집ㆍ이용 동의 거부의 권리] 민감정보 수집 대상인 경우, 민감정보 수집 및 이용에 관하여 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 지원가구 선정,  물품 지원이 불가할 수 있습니다. 

※ 본인은 민감정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

4. 대상가구 민감정보 제3자 제공 동의(지원대상이 장애인일 경우 필수)

저소득층 에너지효율개선사업 지원가구로 선정될 경우 장애여부에 관한 정보를 제3자에게 제공합니다.

· 민감정보를 제공받는 자 : (재)한국에너지재단(사업 전담기관), 지방자치단체, 저소득층 에너지효율개선사업 수행 업체(물품 및 자재업체, 및 통계분석 기관, 만족도조사업체)

· 제공하는 민감정보의 항목 : 세대 및 보호유형의 장애여부

· 민감정보 수집·이용 목적 : 지원대상 가구에 대한 세대·보호 유형 확인, 에너지효율개선사업 통계 분석, 만족도조사

· 민감정보를 제공받는 자의 민감정보 보유 및 이용기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기

※ 수집한 민감정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다.

※ 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 지원가구 선정, 물품지원이 불가합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다. 

20   년     월     일

신청인:                           (서명 또는 인) 

법정 대리인:                           (서명 또는 인)