〔별지 제1호 서식〕 < 개정 2019. 4. 1.>

복지택시 카셰어링 이용 신청서

[앞쪽]

이용자	성 명						생년월일
	연락전화						주 소
	등록장애				운전자와 관계						팩스,메일
지정 운전자 (1)	성 명						생년월일
	면허	구분					연락처			운전자
		면허번호
										동승자
		유효기간
지정 운전자 (2)	성 명						생년월일
	면허	구분					연락처			운전자
		면허번호
										동승자
		유효기간
내 용	이용기간			년 월 일 08:00 ~ 년 월 일 18:00 까지
	차량번호						차량수령일					년 월 일 시 분
	목적지						차량반납일					년 월 일 시 분
	사용목적
	탑승인원 (5명이내)			명		특이사항
대여료 입금방법		입금기한		복지택시 대여(사용) 3일전 까지
		입금계좌		농협 301-0122-2905-51 예금주: 부천시청(복지택시수입금)
「부천시 특별교통수단(복지택시) 카셰어링 운영관리 지침」제5조 제1항에 따라 복지택시의 이용을 신청합니다. <이용자(지정운전자) 등의 준수 및 책임사항> 1. 복지택시는 만26세 이상 한정 보험가입 차량으로 만 26세 이상만 운전할 수 있다. 2. 운행 중 발생하는 주유비, 통행료, 과태료, 범칙금 등은 이용자가 부담한다. 3. 흡연, 음주금지 및 안전수칙을 준수하여야 하며, 승인자 외에는 이용(대여)·운전을 절대 금지한다. 4. 교통사고 발생 시 자기차량 손해부담금 및 상해나 재물상의 손실이 보험약관 배상한도를 초과할 경우에는 그 비용을 이용자가 부담한다. 5. 본 운영지침 제12조 제1항 제1호에서 제8호까지에 해당하는 사유로 사고발생시 손해액 전부를 이용자(운전자)가 부담하여야 한다. 6. 운전면허 정지·취소 등의 사유를 부천시에 은폐하고 운전할 경우, 발생하는 모든 책임은 이용자(운전자)가 부담한다. 7. 운전 부주의 및 과실로 인한 고장 및 사고로 인해 운행을 할 수 없는 경우, 차후 일정과 그에 따른 경비부담은 이용자 책임으로 한다 8. 대여기간중 복지택시 이용자(운전자)의 부주의 등으로 차량의 분실, 도난사건 발생 시에는 보험처리 기준에도 불구하고 이용자(운전자)가 책임을 지고 변상한다 ※상기 이용자 등의 준수사항을 모두 숙지하였으며 해당사항을 준수할 것을 동의합니다.
년 월 일 이용신청인: (서명 또는 인)
지정운전자: (서명 또는 인)
부천도시공사 교통약자이동지원센터장 귀하

[뒤쪽]

개인정보 수집□이용 및 제공에 관한 동의서

항 목	수집□이용 목적	보유기간
성명, 전화번호, 주소, 생년원일, (신청인 및 운전자), 운전면허 번호(운전자) 행선지, 이용목적	복지택시 카셰어링 이용	3년

【개인정보 수집 및 이용에 대한 안내】

1. 복지택시의 운행기록 및 차량 위치정보가 차량단말기에 의해 자동으로 수집되며, 차량 사고

긴급구남, 통계목적으로 이용 됩니다.

2. 개인정보 수집에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 카셰어링 이용에 제한을

받을 수 있습니다.

부천시 교통약자이동지원센터가 복지택시 카셰어링 운영을 위하여 개인정보를 수집 및 처리 하는

것에 동의하십니까?

동의함  □     동의하지 않음  □

이용신청인 :              (서명 또는 인)

지정운전자 :              (서명 또는 인)

【고유식별정보 수집】

항 목	수집□이용 목적	보유기간
생년월일(이용자, 운전자, 차량수령자) 운전면허번호 (운전자, 차량수령자)	필요시 이용자격 및 운전자 자격 확인 및 조회	3년

. 1.개인정보 수집에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 카셰어링 이용에 제한을 받

을 수 있습니다.

부천시 교통약자이동지원센터가 복지택시 카셰어링 운영을 위하여 개인정보를 수집 및 처리 하는

것에 동의하십니까?

동의함  □     동의하지 않음  □

이용신청인 :              (서명 또는 인)

지정운전자 :              (서명 또는 인)

제공기관	제공항목	제공목적	이용기간
경기도 각 시군 주민등록부서, 경찰청	성명, 주소, 생년월일, 운전면허번호	이용자및 운전자 자격 확인, 범칙금 및 과태료 납부확인	3년

【필요시 제출서류 등 확인 및 행정정보 공동이용에 따른 제3자 제공】

신청인 제출서류	공사 담당자 확인사항
1. 지침 제3조의 이용대상자임을 증명하는 서류 2. 동 지침 제6조의 제출서류	1. 주민등록표등본 또는 가족관계증명서 2. 운전면허증 등 서류

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 부천시가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 제출서류의 담당자 확인사항에 동의동의하십니까?

(위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지않는 경우에는    해당 서류를 신청인이 직접 제출 하여야 합니다)

동의함  □     동의하지 않음  □

이용신청인 :           (서명 또는 인)

지정운전자:            (서명 또는 인)

부천도시공사 교통약자이동지원센터장 귀하

〔별지 제2호 서식〕 < 개정 2019. 4. 1.>

복지택시 상태점검 확인서

(이용자 및 지정운전자 확인후 서명 날인)

※ 유류게이지, 타코미터 운행거리(km) 및 차량 내․외부 상태를 상호 확인 하였음. ※ 차량이 이상 없음을 확인하였으며, 차량 운행 중 운전부주의 등으로 이상이 발생할 경우에는 이용자(운전자) 책임 임. ※ 차량내 흡연 및 음주행위 절대금지하며, 이를 위반해 사고등 발생시 이용자(운전자) 책임 임.
복지택시 차량 수령(출고)시 확인				복지택시 차량 반납(입고)시 확인
차량번호				차량번호
출고일시				입고일시
유류 주유량 눈금표시 상태				유류 주유량 눈금표시 상태
다코메터 주행거리 표시		km		다코메터 주행거리 표시		km
차량 내외부 이상유무 상태				차량 내외부 이상유무 상태
차량 수령자	이용신청자 성 명		서명 또는 인	차량반납자	이용신청자 성 명		서명 또는 인
	지정운전자 성 명		서명 또는 인		지정운전자 성 명		서명 또는 인
	이용신청자 생년월일				이용신청자 생년월일
	지정운전자 생년월일				지정운전자 생년월일
	이용신청자 연락처(H.P)				이용신청자 연락처(H.P)
	지정운전자 연락처(H.P)				지정운전자 연락처(H.P)
점검·확인 담당자 성명			서명 또는 인	점검·확인 담당자 성명			서명 또는 인

〔별지 제3호 서식〕< 개정 2019. 4. 1.>

복지택시 이용 확인서 (이용자 및 지정운전자 작성)

			차량수령장소
이용자	성 명		생년월일
	연락처		주 소
지정 운전자 (1)	성 명		생년월일
	연락처		운전면허종류
			운전면허번호
지정 운전자 (2)	성 명		생년월일
	연락처		운전면허종류
			운전면허번호
내용	사용기간	년 월 일 08:00 ~ 년 월 일 18:00까지
	차량번호		차량 수령일시		서명
			차량 반납일시		서명
	행 선 지
	사용목적
	탑승인원	명	특이사항
	사고발생
<이용자(지정운전자) 등의 준수사항> 1. 복지택시는 만 26세 이상 보험가입 차량으로 만 26세 이상만 운전 가능. 2. 운행 중 발생하는 주유비, 통행료, 과태료, 범칙금 등은 이용자(운전자)가 부담 3. 흡연, 음주금지 및 안전수칙을 준수하여야 하며, 승인자 외에는 이용(대여)·운전 절대 금지 4. 교통사고 발생시 자기차량 손해부담금 및 상해(사망), 재물상의 손실이 보험약관 배상한도를 초과할 경우 이용자(운전자) 부담 5. 본 운영지침 제12조 제1항 제1호에서 제8호 까지에 해당하는 사유로 사고발생시 손해액 전부를 이용자(운전자)가 부담 6. 운전면허 정지·취소 등의 사유를 부천도시공사에 은폐하고 운전시, 발생하는 모든 책임은 이용자(지정운전자) 부담 7. 운전 부주의 및 과실로 인한 고장 및 사고로 인해 운행을 할 수 없는 경우, 차후 일정과 그에 따른 경비부담은 이용자 책임으로 한다. 8..대여기간중 복지택시 이용자(운전자)의 부주의 등으로 차량의 분실, 도난사건 발생시에는 보험처리 기준에도 불구하고 이용자(지정운전자)가 책임을 지고 변상한다 ※상기 이용자 등의 준수사항을 모두 숙지하였으며 해당사항을 준수할 것을 동의합니다.
년 월 일
이용신청인: (서명 또는 인) 지정운전자: (서명 또는 인)
부천도시공사 교통약자이동지원센터장 귀하

〔별지 제4호 서식〕< 개정 2019. 4. 1.>

복지택시(카셰어링) 운행일지							담당자		팀장		결재
년 월 일 ( 요일)
차량번호		전날누계	㎞		유류수불현황		전날 남은 양		ℓ
							오늘 급유량		ℓ
이 용 자		오늘운행	㎞
							오늘 소비량		ℓ
지 정 운전자(1)		누 계	㎞
지 정 운전자(2)							오늘 남은 양		ℓ
승 차 자	용 무	경유지 및 목적지		시간				운행거리		운행확인 (서명)
				출발		도착
				:		:		㎞
그 밖의 사항 ○ ○ ○
사용자 확인사항 ○ 운행 전․후 차량의 기능상태 및 외부 파손 여부 □ 유 □ 무 ○ 운행 전 블랙박스 및 내비게이션 작동 여부 □ 유 □ 무 ○ 운행 후 실내청소 및 정리정돈 □ 유 □ 무 ※ 차량 및 장비 이상 발생 시 차량운행관리 업무담당자에게 통보 교통사고 발생시 대처 요령 1. 어떤 사고라도 일단 정차한다.(그냥 진행하면 뺑소니로 몰릴 수 있음) 2. 피해자가 있는 경우 반드시 구호조치한다.(2차 사고발생 방지 조치, 가급적 목격자를 많이 확보) 3. 인적 피해가 발생한 경우 반드시 경찰서에 신고한다. 4. 보험회사에 사고 접수하고 보험회사의 현장 출동을 확인한다. 5. 차량운행관리업무 담당자에게 육하원칙에 의거 사고내용을 보고후 경위서를 작성 제출한다

〔별지 제5호 서식〕< 개정 2019. 4. 1.>

복지택시(카셰어링) 교통사고 경위서				확인		담당자	팀장
년 월 일 (시간: )
지정 운전자및 보험사항	운전자 본인		사고 상대방
	차량번호		차량번호
	운전자 성 명		운전자 성 명
	생년월일		생년월일
	주 소		주 소
	연락처		연락처
	보험회사명		보험회사명
	사고 접수번호		사고 접수번호
사고상황 및 처리내용	사고일시		사고차량 현장사진
	사고장소
	사고원인 및 내용
	사고피해 내 용
	조치사항
	차량 수리공장
	기타사항

이용신청자 :              (서명 또는 인)

지정운전자 :              (서명 또는 인)