(서식 1)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용 · 제공

○ 수집기관 : 부천도시공사 재난안전팀(연락처 032-340-0985)

○ 이용목적 : 동네관리소 소규모 집수리 서비스 신청 및 제공

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2023년 ~ 2024년(2년)

■ 기본 개인정보 수집 · 이용 · 제공

수집하는 기본 개인정보 항목	이름, 거주·주거유형, 거주층, 주소, 연락처
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 주소 및 연락처가 없을 경우 서비스 제공에 불편을 초래할 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 □ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 민감정보 수집 · 이용 · 제공

민감정보의 수집 · 이용 목적	동네관리소 소규모 집수리 서비스 추진 목적
수집하려는 민감정보의 항목	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 주소 및 연락처가 없을 경우 서비스 제공에 불편을 초래할 수 있습니다.
민감정보의 보유 및 이용 기간	부천도시공사, 2023년~2024년(2년)
동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용	귀하는 민감정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없으나 당 가입 정보를 파악하지 못하여 서비스 신청에 제외되는 불이익을 당할 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

년     월     일

정보주체 이름 :             (인)

(서식 2)

『동네관리소』소규모 집수리 신청서

신청인

이름

생년월일(예 791205)

전화번호1

전화번호2

주소

세부

사항

거주유형

□ 자가

□ 전세

□ 월세

주택유형

□ 단독

□ 다세대

□ 연립·빌라

거주층

□ 지하·반지하

□ 1층

□ 2~4층

□ 옥상

집수리

요  청

사  항

구분	서비스항목
문	□ 손잡이	□ 경첩	□ 방충망	□ 호차	□ 잠금장치
	□ 스토퍼
거실·방	□ 전등	□ 스위치
주방	□ 수전	□ 수도꼭지	□ 고압호스	□ 트랩	□ 실리콘마감
욕실	□ 세면대수전	□ 세면대폽업	□ 트랩	□ 앵글밸브	□ 샤워기수전
	□ 환풍기교체	□ 양변기줄눈	□ 양변기부속
(다용도실)	□ 실리콘마감	□ 실리콘마감
전기·전선	□ 전등교체	□ 스위치보수	□ 콘센트보수	□ 누전차단기 교체
안전	□ 화재감지기
단열보강*	□ 에어캡	□ 풍지판	□ 문풍지	□ 창문풍지
기타	□ 기타 단순 보수 가능한 작업

* 단열보강 항목은 동절기(11월부터 ~ 2월)에 한함

비 고

최근 3년 이내 유사 사업 수혜 이력 □ 있음  □ 없음

(수혜 사업명 :                      수혜 내역 :                     )

년     월     일

신청인 :             (인)