주민준비위원회의 구성 신청서

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접수번호

접수일

주민

준비

위원

회의

구성

내역

주민준비

위원회의 명칭

심곡3-1구역 공공시행 재개발사업 주민준비위원회의

위원장

성명

생년월일

주소

전화번호

정비사업

종류

위원수

주된

사무소 소재지

전화번호

사업

구역

구역

명칭

심곡3-1구역

위치

부천시 원미구 심곡동 194번지

동의

사항

소유자 수

명

(토지소유자:                                    명)

(건축물소유자:                                  명)

(토지 및 건축물소유자:                          명)

동의율

서면동의	%
전자동의	%
합계*	%
*합계 비율 산식 =동의자 수/소유자 수

위와 같이 주민준비위원회의 승인을 신청합니다.

년   월    일

신청인 대표                (서명 또는 인)

부천도시공사     귀중

신청인

제출서류

1. 주민준비위원회의 구성 명단

2. 주민준비위원회의 구성 동의서

3. 주민준비위원회의 운영규정(안)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

주민준비위원회의 구성 명단
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접수번호		접수일
직책	성명	생년월일 (1900-00-00)	주 소 (현 주민등록등본 상 거주지)
위원장	(예시)홍 길 동	(예시)1900-00-00	(예시)경기도 부천시 원미구 심곡동 194,000호
부위원장
감사
위원
위와 목록과 같이 심곡3-1구역 주민준비위원회의를 구성하고자 합니다. 년 월 일 신청인 대표(위원장 후보) (서명 또는 인) 부천도시공사 귀중
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

주민준비위원회의 구성 동의서

Ⅰ. 소유자 인적사항

인 적

사 항

성      명

생년월일

주민등록상

주      소

전화번호

소유권

현  황

권리

내역

토지

소재지(공유여부)

면적(㎡)

(계      필지)

(        )

(        )

건축물

소재지(허가유무)

동 수

(        )

(        )

지상권

(건축물 외 수목 또는 공작물의 소유목적)

설정 토지

지상권의 내용

Ⅱ. 동의사항

1. 사업개요

사업명

심곡3-1구역 공공시행 재개발사업

사업대상지

부천시 원미구 심곡동 194번지

예비사업시행자

부천도시공사(단독시행)

2. 주민준비위원회의 명칭

심곡3-1구역 공공시행 재개발사업 주민준비위원회의

3. 주민준비위원회의

구성

※ 공란으로 두고
동의를 얻을 수
없습니다.

직 책

성 명

생년월일

주  소

위원장

부위원장

감사

감사

감사

위원

(뒤 쪽)

4. 주민준비위원회의 주요업무		(1) 주민대표회의 구성 동의서 등 사업추진을 위한 각종 동의서 징구 (2) 사업에 대한 전반적인 상담, 홍보 업무 및 주민의견 수렴 (3) 정비계획 입안제안 및 사업시행자 동의서 징구 업무 지원
5. 운영규정		※ 별첨
6. 구성방법		신청을 원하는 자는 소유자(지분소유자포함) 30% 이상의 동의를 받아서 정해진 신청기간 내 예비 사업시행자에게 제출 (1) 후보자단이 단수일 경우에는 투표기간 종료 후 동의율 30% 이상시 선정 (2) 후보자단이 복수일 경우에는 투표기간 종료 후 동의율 30% 이상인 후보자단 중 주민투표를 통해 최종 당선 결정 ※ 단, 투표기간 종료 후 한 후보자단이 과반수의 동의율 획득 즉시 당선 확정
Ⅲ. 동의내용
가. 본인은 동의서에 자필서명 및 지장날인하기 전에 동의서를 얻으려는 자로부터 동의서에 대한 내용을 사전에 충분히 설명ㆍ고지 받았습니다. 나. 본인은 Ⅱ. 동의 사항(사업개요, 주민준비위원회의 명칭, 구성, 업무, 활동기간, 운영규정)이 빠짐없이 기재되어 있음을 확인하고 충분히 숙지하였으며, 기재된 바와 같이 주민준비위원회의 위원장, 부위원장, 감사 및 위원으로하여 공공시행 재개발사업 주민준비위원회의를 구성하고 같은 주민준비위원회의가 Ⅱ. 동의 사항 중 4. 주민준비위원회의 업무를 추진하는 데 동의합니다. 년 월 일 위 동의자 : (자필로 이름을 써넣음) 지장날인 부천도시공사 귀중
신청인 제출서류	1. 소유자 신분증명서 사본 1부. 2. 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서 1부. * 기 제출자 제출 불요
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

｢심곡3-1구역 재개발사업｣을 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

부천도시공사에서는 ｢심곡3-1구역 재재발사업｣과 관련, 안내 및 고지사항 전달 등을 위해 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용·제3자 제공에 이용합니다. 아래 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 자필 서명하여 주시기 바랍니다. [개인정보 보호법 제15조 제1항]

■ 개인정보

소유물건(중복체크 가능)		건물 소유형태		건물번호
□ 건물 □ 토지		□ 단독소유 □ 공유(지분소유)		※ 건물 소유 시 기재
소유자 성명	거주지 주소
	※ 우편 수령이 가능한 실제 거주지 주소 기입
생년월일	연락처		이메일
. . .	- -

※ 소유자와 직접 연락이 불가능한 상황 등 대리인과 연락이 필요한 경우 작성

소유자와의 관계	□ 배우자 □ 부모 □ 자녀 □ 형제 □ 기타( )
대리인(참석자) 성명	주 소
생년월일	연락처	이메일
. . .	- -

■ 개인정보 수집 및 이용 동의

수집 기관	수집 항목	수집 목적	보유 기간
부천도시공사	성명, 주소, 소유 물건 정보, 연락처, 이메일	심곡3-1구역 재개발사업	사업완료 시 까지

• 동의를 거부할 권리 안내

귀하는 상기 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하는데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 ｢심곡3-1구역 재개발사업｣에 관한 정보를 받는 데 제한이 있을 수 있습니다.

위 개인정보 수집이용에 동의합니다.(필수)

□ 동의함

□ 동의하지 않음

※ 본인 (대리신청인 포함)은 본 개인정보의 수집ㆍ이용ㆍ 제3자 제공동의서를 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

년    월    일

동 의 자

(서명 또는 날인)

부천도시공사     귀중