[붙임1] 서비스 지원 신청서

부천시 주거복지센터 서비스 지원 신청서
신 청 인	성 명			생년월일
	성 별	□ 남 □ 여		연 락 처
	주 소
	보장구분	□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여 □ 차상위계층 □ 한부모가족 □ 장애인 □ 긴급복지 □ 기타 :
희 망 서 비 스	주 거 복 지 센 터	□ 상담 및 사례관리			□ 주택물색 정보제공 및 지원
		□ 안심드림주택 지원사업			□ 주거안심케어서비스
		□ 안전시설 설치 지원			□ 안심이주 지원사업
		□ 강박아, 날 좋아줘(대청소 지원)			□ 고립탈출! 청년주거 환경개선
		□ 꿈이 자라는 방			□ 기타 :
	주거취약계층 주거상향 지원사업	□ 예비 입주자 사전교육(OT) 참가
		▼ 예비 입주자 이주·정착지원 서비스 중 택1
		□ 임대료(1개월)	□ 입주청소				□ 희망물품
		□ 구직 활동비	□ 주거약자 편의시설				□ 기타 :
개인정보 제3자 제공동의	• 제공받는 기관 : 부천시, 부천도시공사(주거복지센터), 부천희망재단, 사업 수행기관 • 제공목적 : 대상자 주거지원 서비스를 위한 정보제공, 상담 및 사례관리, 서비스 제공, 서비스 제공 만족도 조사 등 • 제공하는 항목 : 성명, 생년월인, 연락처, 주소, 가구 구성 정보, 수급여부, 주거정보(주거여건, 주거환경, 주택상태 등) • 보유기간 : 5년 ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 주거복지 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
유의사항	1. 원활한 협조(서류제출, 연락 등)가 어려울 경우 지원대상자에서 제외 2. 사업 예산 소진 또는 초과 시 지원 불가 3. 주거지원서비스 또는 주거환경 개선사업 유사사업 중복지원 불가(3년간)
이상과 같이 주거복지 서비스 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : ( 서명 또는 날인 ) 대리인 : ( 서명 또는 날인 ) ※ 신청인과의 관계 : 부천시 주거복지센터장 귀하
기관작성	지원결정 서비스 등

서식 1		서비스 연계 의뢰서(서식) ※ 기관 직접 작성

부천시주거복지센터 서비스 연계 의뢰서
서비스			[ ☐ 신청			☐ 변경 ]			의뢰서
추천기관 담 당 자	기 관 명						담 당 자
	이 메 일						연 락 처			(전화) (팩스)
대 상 자 인적사항	성 명				생년월일						성별		□ 남 □ 여
	주 소									연락처
	가구유형	□ 부부		□ 부부+자녀				□ 한부모				□ 고령자
		□ 조손		□ 소년소녀가장				□ 3세대 이상
												□ 장애인
		□ 1인가구		□ 비친족가구				□ 기타( )
												□ 다문화
의 뢰 서 비 스					의뢰동의 여부		□ 동의(동의자: 관계: )
							□ 비동의(사유: )
문제상황 및 의뢰사유	가족구성, 경제상황(수급여부), 주거현황, 욕구 등 상세히 서술 ※ 가능 시 사진첨부

서식 2		대청소 지원사업 시행 동의서 ※ 신청자 작성용

저장강박증(의심)가구 대청소 지원사업 시행 동의서
성 명		성 별	□ 남 □ 여
생년월일		연 락 처
주 소
법정대리인 성 명		법정대리인 연 락 처
동의 내용	본인( 이 름 )은(는) 대청소 지원사업 시행을 위해 부천시주거복지센터와 사업 수행기관에서 본인의 거주지 내·외부의 폐기물 처리, 대청소 및 정리 작업을 진행 함에 있어, 본 사업으로 인한 물건의 분실 및 파손, 폐기에 책임을 묻지 않겠습니다.
본인 및 법정대리인은 위의 내용에 동의합니다. 년 월 일 본 인 성명 : (서명 또는 인) 법정대리인 성명 : (서명 또는 인) 부천시 주거복지센터장 귀하

서식 3		맞춤형 주거복지 사업 동의서 ※ 주택소유자 작성용

「맞춤형 주거복지 사업」 동의서

소유자 (주택 등기 명의인)	성명	생년월일(주민등록번호 앞자리)
	전화번호(자택)	(이동전화)
	주소 우편번호( - )

임차인		성명	전화번호(이동전화)
		주소 우편번호( - )
- 본인은 위 임차인이 거주하는 주택소유자로서, 임차인이 생활에 편리하도록 편의시설(냉난방기 등) 설치에 동의합니다.
20 년 월 일 동의인(소유자) (서명 또는 인) 부천시주거복지센터장 귀하
동의인 제출서류	동의인의 신분증 사본 1부 (주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다)

서식 4		개인정보 수집·이용·제공 동의서 ※ 주택소유자 작성용

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용 ․ 제공

○ 수집출처 : 부천시주거복지센터 (연락처 : 032-340-0829)

○ 이용목적 : 맞춤형 주거복지 사업 신청 및 사업 수행

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2025년 ~ 2029년(5년)

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공

수집하는 기본 개인정보 항목	이름/주거유형/소득/장애유형/주소/연락처
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 주소 및 연락처가 없을 경우 사업진행에 불편을 초래할 수 있고 주택 소유주의 동의가 없을 시 사업대상에서 제외될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □                  동의하지 않음 □

■ 개인정보 목적 외 이용 및 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	부천시, 부천도시공사(주거복지센터), 부천희망재단, 사업 수행기관
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	맞춤형 주거복지 사업 추진 목적
제공되는 개인정보 항목	이름 / 주거유형 / 소득 / 장애유형 / 주소 / 연락처
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	부천도시공사(에서 사업진행자 개인정보보관 2025 ~ 2029(5년)
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 맞춤형 주거복지 사업 지원을 받을 수 없습니다.

목적외 이용 및 제3자 제공에 동의함 □                  동의하지 않음 □

■ 민감정보 수집 ․ 이용

민감정보의 수집·이용 목적	맞춤형 주거복지 사업 추진 목적
수집하려는 민감정보의 항목	이름 / 주거유형 / 소득 / 장애유형·등급 / 주소 / 연락처
민감정보의 보유 및 이용 기간	부천도시공사(부천시주거복지센터), 2025 ~ 2029 (5년)
동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용	귀하는 민감정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없으나 당 가입 정보를 파악하지 못하여 사업대상가구 선정 시 사업대상에서 배제되는 불이익을 당할 수 있습니다.

민감정보 수집 및 이용에  동의함 □                  동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

2025년      월      일

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