【서식 1】제안서 제출서

부천 그린뉴딜센터 조성사업 건축설계 제안서 제출서
접 수 번 호
접 수 일 자		20 년 월 일
제 출 자 (대표사)	회 사 명
	대 표 자
	주 소
	전 화
부천 그린뉴딜센터 조성사업 건축설계 제안서를 붙임과 같이 제출합니다. 붙 임 ① 위임장과 재직증명서(대리인 등록시) 각1부 ② 건축설계설명패널 1식(조감도 포함) ③ 제안설명서 11부 ④ 심사 후 입상작 확인용 1부. ⑤ 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부 ⑥ 사전접촉 여부 확인서 1부 ※ 공고 및 지침서에 의한 요구 서류일체 20 . . . 제출자 : (인) 부 천 도 시 공 사 장 귀하

-----------------절----------취----------선---------------

제 안 서  접 수 증

접수번호		접수일자	20 년 월 일
회 사 명
대 표 자
접 수 자	소속 : 직급 : 성명 (인)

【서식 2】심사 후 입상작 확인용

심사 후 입상작 확인용
설계공모명	부천 그린뉴딜센터 조성사업 현상설계공모
설계사무소
응 모 자 명	(인) ※ 반드시 대표업체 건축사 날인
응모작품 조감도 축소 또는 사진 붙임

【서식 3】개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

“부천 그린뉴딜센터 조성사업” 건축설계 현상설계공모와 관련하여 부천도시공사에서 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 부천도시공사가 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

○수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	□ 현상설계공모 절차의 진행 및 선정 과정에서 필요한 정보 확인 등
수집·이용할 항목	[필수적 정보] □ 개인(법인)식별정보 - 성명, 생년월일 등 고유식별정보, 주소, 전화번호, 전자메일 주소 등 연락처 [선택적 정보] □ 개인식별정보 외에 참여인력 이력사항 등에 제공한 정보 - 부서직위 및 학력 및 경력사항 등
보유·이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 공모 및 업체선정 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용·제공됩니다. 단, 작품선정 및 계약 종료 후에는 필요한 범위 내에서만 보유·이용·제공됩니다. - 보유기간 : 5년 - 보유근거 : 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령에 따른 기록관리기준 적용
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 공모 및 작품선정 절차를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 공모에 참여가 가능합니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 평가 시 불이익을 받을 수 있습니다.
수집·이용 동의 여부	부천도시공사에서 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 의합니다. □ 필수적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □) □ 선택적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 동의 여부	부천도시공사에서 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별변호를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 고유식별번호 : 생년월일 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

20  년     월     일

대  표  자 :                (인)

부 천 도 시 공 사 장 귀하

【서식 4】사전접촉 여부 확인서(설계공모 참가자용)

사전접촉 여부 확인서

(설계공모 참가자용)

본인은 “부천 그린뉴딜센터 조성사업” 설계공모 심사와 관련하여, 심사에 영향을 미칠 수 있는 부당한 청탁이나 사전접촉 등을 시도한 심사위원에 대한 사실여부를 아래와 같이 확인하며, 만일 거짓이 있는 경우 심사대상에서 제외하거나 선정된 입상작에서 취소되는 등의 불이익을 감수하고 이에 대하여 일체의 민 ‧ 형사상 이의를 제기하지 않을 것임을 확인합니다.

사전접촉 여부	해당 있을 경우	비 고
없음( ) / 있음( )	∙ 심사위원명 : ∙ 일시/장소 :

2022년     월     일

응모업체(대표업체)	업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :	(인)

응모업체(공동응모)	업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :	(인)

부 천 도 시 공 사 장 귀하