[서식1]『부천시 긴급지원주택(임시거처) 지원사업』 신청 및 연계 의뢰서

『부천시 긴급지원주택(임시거처) 지원사업』신청 및 연계 의뢰서
관리행정동		상담방법	□전화 □내방 □방문 □기타
추천기관	(동/행정복지센터/복지기관 등)	임대주택 신청내역	□전세임대 □매입임대 □미신청
긴급지원 주택 신청	□주거위기유형	□ 1) 3개월 이상 월세체납, 경매, 강제철거 등으로 퇴거명령(내용증명 등 증빙) □ 2) 화재, 침수, 태풍 등 재난재해로 인한 주거위기가구(화재증명원 등) □ 3) 주거취약계층 주거상향 지원대상자 중 퇴거위기 가구 □ 4) 기타( ) * 주거취약계층 업무처리지침 제3조제1항
□긴급지원주택 신청 사유	(상세히 작성)
□임시주거지	□있음（친척집, 지인 등) □없음
□가구원 수	가구원 수(본인포함) : 명
□가구특성	□ 18세 미만 아동 ( 명) □ 고령자(65세 이상) □ 장애등록(장애유형 및 등급 : ) □ 타법 지원 현황( ) * 긴급복지, 무한돌봄, 범죄피해자지원 등
□입주희망지역	(필수작성)송내동, 고강동, 삼정동 1) 2) 3)
성 명	(□남 □여)	생년월일	(만 세)
연락처	(□자택 □직장)	휴대전화
주 소
가구유형	□ 부부중심가구 □ 독거노인가구 □ 다문화가구 □ 한부모가구 □ 노인가구 □ 청장년1인가구 □ 미혼부,모가구 □ 소년소녀가구 □ 장애인가구 □ 조손가구
가족사항	가구주와의 관계	이 름	연령	동거여부	직업	월 소득	건강상태/ 장애
본인
소득 및 거주상태	소득현황	□ 월 소득 총 만원 * 취업현황 □ 근로중(직업 : ) □ 구직중 □ 근로활동 불가	공적이전소득	(연금,실업급여 등) 원
근로소득	원
후 원 금	원
기 타	원
부 채	□ 유 (금액: 만원/대출기관 : ) □ 무 □ 신용회복 중 □ 계좌압류 □ 기타( )
자산현황	□ 자동차 ( ) □ 토지 □ 주택(분양권 등)
주거현황	□ 자가 ( 천만원) □ 전세 ( 만원) □ 월세 (보증금: 만원/월세: 만원) □사용대차 □ 기타
□ 고시원 □ 쪽방 □여인숙 □반지하( ) □ 무허가 □ 노숙인시설 □ 고시원PC방·만화방 □비닐하우스·컨테이너 □ 기 타 □ 단독주택 □ 다세대주택 □ 다가구주택 □ 아파트 □ 임대주택
거주기간	(현 거주지) 년 / 개월(1년 미만인 경우)
혼인상태	□미혼 □기혼 □이혼 □별거 □사실혼 □사실상 이혼 □기타( )
보장구분	□기초생활수급자( □생계 □의료 □주거 □교육 □자활특례 ) □차상위계층( ) □비수급(일반저소득) (월 건강보험료 : 원)
의료보장	□의료보호1종 □2종 □직장의료보험 □지역의료보험 ( 원) □연체 ( 개월/ 원)
신청경로	□주거복지센터 □행정복지센터(주민센터) □복지관 □보건소 □관리사무소 □자활센터 □고용센터 □개인소개( ) □본인직접(인지경로: □홍보물 □신문기사 □블로그 □유튜브 □ 시정안내문자 □기타 □기타기관 (소속 : 담당자: 연락처: )
안내희망 서비스	☐주거복지서비스	□ 주거환경개선 □ 간편집수리 □ 월임대료지원(주거급여) □ 이사비용 □ 부동산중개수수료 □ 노약자·장애인 편의시설 □ 긴급지원주택 [희망 거주기간 ( 개월)] 3개월을 초과할 수 없음
☐주거정보자원	□임대주택 ☐주택대출 ☐청약 ☐관련법률정보 ☐기타( )
☐사회보장지원	□기초생활보장 □긴급복지지원 □의료비 □ 채무상담지원(신용회복) □일자리 연계 □자활사업 □자산형성지원사업 □기타( )
의뢰자 (소속)		연락처
담당자 의견	[사례관리 진행사항 및 필요한 주거지원 서비스 내용에 대해 기재해주세요]
[주거복지센터 작성]
상담내용	□의뢰 □자원연계 □정보제공 □정서적지지 □직접지원요청 □권리옹호 □기타( )
사례판정	☐지원 비대상 □종결 □자원연계대상 ☐후속정보제공필요 ☐의뢰대상( )
신규	대상분류	□신규 발굴 □운영기관 기존 지원( ) □협력기관기존지원( )
접수상담	□필요 □불필요	가구파일	□필요 □불필요
비 고
년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 의뢰자(기관) (서명 또는 인) 부천시 주거복지센터장 귀하
[구비서류] 긴급주택 지원사업 연계 의뢰서 개인정보수집 및 이용 및 제3자 제공 동의서 3. 주거위기 사유 증빙서류(퇴거명령 내용증명, 화재 증명원 등 해당 사유에 관한 증빙 자료)
■ 문의 : 부천시 주거복지센터 ☎ 032-340-0829 (부천시 소사로 482, 부천종합운동장 1층 보조경기장 앞)

[서식2] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

1. 「부천시 주거복지센터」의 주거복지서비스 제공을 위해 귀하의 개인정보가 수행기관에 수집․이용되며, 제3자에게 제공될 수 있으므로 개인정보보호법 제15조의 2 , 제17조에 따라 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의를 결정하여 주시기 바랍니다.

2. 개인정보보호를 위한 이용자 동의

가. 개인정보의 수집 이용자 : 부천시(부천시 주거복지센터)

나. 수집이용 목적

-「부천시 주거복지센터」를 통한 주거복지 상담 및 사례관리, 주거취약계층 주거상향지원사업, 공공임대주택 등 주거복지사업 홍보, 긴급지원주택 이용, 주택 물색 및 이주지원, 기타 자원 연계, 타기관 사례관리 의뢰

다. 수집 개인정보 항목

구분	개인정보 내역	제공동의
기본	- 기본사항(성명, 생년월일, 주소) - 연락처(유․무선 전화번호, 전자우편주소) 가구 구성 정보 : 성별, 가구유형, 가구특성 자격 수혜이력 정보 : 보장정보, 소득재산, 부채, 근로형태 등 주거정보 : 주거여건, 주거환경, 주택상태 등	□

라. 보유 및 이용기간 : 위 개인정보는 동의일로부터 서비스 지원이 완료된 5년 후 까지 보관

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

3. [필수] 본인은 위 2호 가목에 해당하는 개인정보 수집･이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 부천도시공사, 한국토지주택공사, 경기주택도시공사, 관련 공공기관, 사회보장정보원, 주거복지재단, 주거복지 네트워크 및 협업기관(복지관, 원미·나눔·소사자활센터, 부천시정신건강복지센터, 부천고용복지플러스센터 등)

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

개인정보를 제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
부천도시공사 (주거복지센터 수탁기관)	상담 및 서비스 제공, 자원 연계, 주거복지사업 홍보 등	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 상담내용	5년
한국토지주택공사	입주자 모집알림 홍보	성명, 연락처	최대 2년
경기주택도시공사	입주자 모집알림 홍보	성명, 연락처	최대 2년
사회보장정보원	상담 및 서비스 이력 등록	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 상담내용, 서비스 수혜내역	5년
거주자 실태조사 업무 수탁자	거주자 실태조사	성명, 생년월일, 연락처	5년
서비스이용 만족도조사 업무 수탁자	이용 만족도 조사	성명, 연락처, 주소	1년
주거복지 네트워크 및 협업기관	사회복지 서비스 연계 및 자원연결, 사례관리 의뢰	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 상담내용	3년

4. [필수] 본인은 위 2~5호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 것과, 비동의 시 해당 사업을 통한 지원을 받을 수 없거나 제한될 수 있다는 것에 대하여 □안내를 받았습니다.

5. [선택] 본인은 공공임대주택 모집 문자알림서비스를 받기 위해 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여     □동의합니다.              □동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 한국토지주택공사, 경기주택도시공사

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 임대주택 입주자모집 알림 등 공공주택 홍보 문자 발송

다. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 휴대전화번호

라. 개인정보 보유 및 이용기간 : 보유기간은 2년 및 정보제공의 목적 달성시 까지(철회신청시 즉시 삭제)

6. [필수] 본인은 위 1~6호의 동의사항에 대하여 「개인정보 보호법」 제17조제2항 및 제18조제3항에따른 안내로 갈음하는 것에 대하여  □동의합니다.           □동의하지 않습니다.

7. [필수] 개인정보처리업무 위·수탁 알림

위탁받는 자	위탁내용	담당자 연락처
부천도시공사 (부천시 주거복지센터)	1. 부천시 주거복지센터 운영업무(주거복지 상담, 서비스 제공, 자원연계, 교육, 주거실태조사, 주거복지사업 홍보 등을 위한 이름, 주소, 연락처 처리 등 2. 이용 만족도 조사업무를 위한 이름, 주소, 연락처 등	032-340-0849

8. [필수] 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여

□ 이해하였습니다.

개인정보보호법 제15조 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년       월       일

성    명:                  (인 또는 서명)

생년월일:

전화번호:

주    소:

부천시 주거복지센터장 귀하

[서식3] 월차임 연체 확인서

월차임 연체 확인서
임차인 (수급자)	성 명		생년월일
	주 소
	전화번호
임대차 계약기간	년 월 일 ~ 년 월 일
연체내용	연체기간			연체금액(원)
	년 월 일 ~ 년 월 일
비 고
해당 임차인과 임대차 계약을 체결한 본인(임대인)은 임차인이 해당 주거지에 실거주하고 있으며, 임대차 계약서 상 월차임을 위와 같이 연체하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : (인 또는 서명) 생 년 월 일 : 전 화 번 호 : 부천시 주거복지센터 · 부천도시공사 사장 귀하
첨부서류 1. 임대차계약서
※ 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 신청한 경우 주거복지센터의 주거복지 서비스 제공을 철회할 수 있으며, 지급된 서비스에 따라 환수조치할 수 있습니다.