5		신청일정 및 구비사항

■ 신청장소 및 접수기간

순위	지역	접수기간	신청장소
1, 2순위	인천광역시 부평구	2023.01.09(월) ~ 2023.01.11(수)	주민등록지 행정복지센터(주민센터)
	부천시	2023.01.16(월) ~ 2023.01.18(수)

* 예비입주자 선정결과는 ‵23년 4월 중 안내 예정입니다.

■ 신청서류

• 공고일(‘22.12.28) 이후 발급한 서류에 한하며, 제출하신 서류는 반환하지 않습니다.

• 주민등록표등본, 가족관계증명서, 주민등록표초본 등 발급 시 주민등록번호 13자리 숫자 모두 기재되도록 발급받아 제출하여야 합니다. (주민등록번호 표시 예시 : 123456-1234567)

■ 현장방문 신청자 구비(제출)서류

구 분	구 비 서 류
본인이 직접 신청할 때	① 본인 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권만 인정) ② 본인 도장(서명으로 대체 가능)
배우자가 대리 신청할 때	① 본인(신청자) 및 배우자의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권만 인정) ② 본인(신청자) 도장 ③ 본인(신청자)과의 관계 입증서류(주민등록표등본 등)
기타 대리인이 대리 신청할 때	① 인감증명방식 : 본인(신청자)의 인감증명서(본인발급분), 인감도장 및 위임장(인감증명서상의 도장일 것) ② 본인서명방식 : 본인(신청자)의 본인서명사실확인서, 본인(신청자)이 자필 서명한 위임장(본인서명사실확인서상의 서명일 것) * 수임인 서명란에 대리인 성명을 반드시 명기 ③ 공통 : 본인(신청자) 및 대리인의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권만 인정)

■ 기본 제출서류

제출서류	비 고	발급처
공급 신청서	• 양식은 접수장소에 비치	신청자 작성 (양식 첨부)
개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서	• (동의방법) LH 홈페이지에서 동의서를 내려 받은 후, 내용을 확인하고 세대구성원 전원이 서명 * 만14세 미만의 세대구성원은 보호자(법정대리인)가 서명 • (주의) 동의서를 미제출시 신청･접수가 거부됨
신청자의 주민등록표등본	• 세대구성원과 세대주와의 관계, 세대구성원의 전입일/변동일 사유, 세대구성 사유, 세대주 및 세대구성원 전원의 주민등록번호, 세대구성원 이름 등이 전부 표기되도록 발급 • 외국인배우자가 동일 주소에 거주 시 신청자의 주민등록표 등본 상에 등재되도록 발급 * 입주자 모집공고일 이후 ‘입주자 모집공고일 현재의 세대주’와 주민등록표등본이 분리된 공급신청자는 ‘입주자 모집공고일 현재의 세대주'의 주민등록표등본 1통 추가 제출	행정복지센터
신청자의 주민등록표초본	• 반드시 신청자의 과거 주소변동(이력)사항을 포함하여 발급 • 입주자 모집공고일 이후 주소 또는 세대주 변동이 있는 세대구성원(공급신청자 포함)	행정복지센터

■ 추가 제출서류(아래 표에 해당하는 자)

제출서류	비 고	발급처
신청자의 가족관계증명서	• 주민등록표등본에서 배우자를 확인할 수 없는 경우 (예. 세대분리, 미혼, 이혼, 사별 등) • 배우자가 외국인인 경우 (배우자 외국인등록증 사본 추가) • 기타 확인이 필요한 경우	행정복지센터
(신청자의 배우자) 주민등록표등본	<배우자의 주민등록표가 분리되어 있는 경우에만 추가 제출> • 반드시 세대구성원과 세대주와의 관계, 세대구성원의 전입일/변동일 사유, 세대구성 사유, 세대주 및 세대구성원 전원의 주민등록번호, 세대구성원의 이름 등이 전부 표기되도록 발급	행정복지센터
임신진단서	• 가구원수별 주택유형 및 소득기준 산정 시 가구원수에서 태아를 인정받고자 하는 경우 • 입주자모집공고일 이후 의료법에 의한 의료기관에서 발급받은 임신진단서 제출	병원
외국인등록증 사본, 국내거소신고증	• 가구원수별 주택유형 및 소득기준 산정 시 외국인 배우자 또는 외국인 직계존비속을 포함할 경우 * 단, 외국인 배우자가 신청자의 주민등록표등본에 등재된 경우 제출 생략	출입국관리 사무소

■ ‘생계·의료급여 수급자, 지원대상 한부모가족, 저소득 고령자’ 추가 자격 입증서류

대상자	제출서류	발급처
생계·의료수급자	• 생계ㆍ의료 수급자 증명서	행정복지센터
지원대상 한부모가족	• 지원대상 한부모가족 증명서	행정복지센터
저소득고령자	• 주거·교육수급자 : 수급자 증명서 • 차상위계층 : 차상위계층 확인서, 복지대상급여(변경)신청결과 통보서, 차상위 본인부담 경감 대상자 증명서, 자활급여대상자 증명서(자활근로자 확인서), 장애수당대상자 확인서, 장애아동수당대상자 확인서, 우선돌봄차상위 확인서 등 차상위계층임을 확인할 수 있는 서류	건강보험공단/ 행정복지센터/

■ ‘장애인(소득 70% 및 100% 이하자), 소득 50% 이하자’ 추가 자격 입증서류

대상자	제출서류	발급처
금융정보 등 제공 동의서	• (동의방법) 동의서 내용을 확인하고 세대구성원 전원이 서명 * 만14세 미만의 세대구성원은 보호자(법정대리인)가 서명 • (주의) “금융정보 등의 제공을 동의함” 및 “금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함” 란에 모두 서명 필요 * ‘정보 제공 사실 미통보’ 서명시 금융정보 제공 사실 통보 생략하여 해당 비용이 발생하지 않음	신청자 작성 (양식 첨부)
자산 보유사실 확인서	• 공적자료로 확인이 불가한 임차보증금, 분양권, 임대보증금 내역을 기재하고 신청자가 서명하여 관련 증빙을 첨부하여 제출함 * 임차보증금 및 임대보증금 : 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) * 분양권 : 분양계약서 사본 및 분양대금 납부확인원 ※ 신고 누락된 자산이 추후 확인되어 자산 보유 기준을 충족하지 않은 경우 계약 해지 처리될 수 있음
장애인 증명서	• 장애인증명서 또는 장애인등록증 사본 제출 * 배우자가 지적장애인·정신장애인 및 제3급 이상의 뇌병변장애인에 해당하는 경우 배우자의 장애인 등록증도 신청자 서류로 인정	행정복지센터

■ 배점항목표 입증서류(해당자만 제출)

• 동일순위 경쟁시 배점을 인정받고자 하는 경우에만 제출

구 분	신청서류
경제활동 참여기간 증명서류	• 자활프로그램 참여 증명서류(세대원 포함) • 취업·창업 참여 증명서류(세대원 포함)
청약통장 순위(가입) 확인서	• 청약저축 또는 주택청약종합저축 가입자 청약통장 순위(가입) 확인서 - 가입은행 및 한국부동산원 청약홈(www.applyhome.co.kr)에서 발급 가능 (청약자격확인 - 청약통장순위확인서발급 - [기타임대주택용]맞춤형임대주택 순위확인서) ※ 발급기준일(모집공고일) : 2022.12.28 ※ 납입인정회차증명서 발급 관리번호 : 2022-980138 ( 주택명 : 인천광역시 부평구 및 경기 부천시 고령자 매입임대주택)

고령자 매입임대주택 입주 신청서
접수번호					접수일자							처리기간
주택신청 유형	☐ 1인 가구용						☐ 2~4인 가구용			☐ 5인 이상 가구용				☐ 그룹홈용
	<작성요령 및 유의사항> 1. 그룹홈용은 그룹홈 미달 시에만 5인 이상 가구에 공급 가능합니다. 2. 신청 이후 주택형의 변경은 불가능합니다.
신청인	성 명							주민등록번호
	주 소
	전화번호		휴대전화( ) - 집전화 ( ) -					해당시·군·구 전입일				년 월 일
신청순위	1순위	☐ 생계·의료·주거·교육급여 수급자 ☐ 차상위계층 ☐ 지원대상 한부모가족 ☐ 장애인등록증 교부자(월평균소득 70% 이하)						2순위	☐ 월평균소득 50%이하인 자 ☐ 장애인등록증 교부자(월평균소득 100% 이하)						우선	☐ 유공자
주택 및 자산현황	□ 무주택			□ 자산 및 자동차(「공공주택 특별법 시행규칙」제13조제2항에 따라 국토교통부장관이 정하는 영구임대주택의 자산기준 이하)
	<작성요령 및 유의사항> 1.「주택공급에 관한 규칙」제2조제4호에 따른 무주택세대구성원을 대상으로 적용합니다. 2. 자산 및 자동차는 장애인등록증 교부자 및 2순위 월평균소득 50%이하인 자의 경우 작성합니다. 3. 자산 및 자동차 확인 결과 부적격자로 판명될 경우 입주자격에서 탈락될 수 있습니다.
위와 같이 매입임대주택 입주 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 시장(군수 ․ 구청장) 귀하
본인은 매입임대주택 입주자격(갱신계약 포함) 심사 및 입주 후 관리를 위해 무주택세대구성원 전원의 소득 및 재산 등을 조회할 수 있도록 공공기관에서 보유하고 있는 무주택세대구성원의 정보 열람 및 제공에 동의합니다.
□ 동일순위 경쟁시의 배점항목(아래는 해당 동 주민센터에서 작성)
평가항목								평가요소				배점	평가				평점
① 입주자 선정일 기준 최근 3년간 국가 또는 지방자치단체가 운영하는 자활사업프로그램에 참여한 기간 또는 취업·창업을 통해 경제활동에 참여한 기간을 합산한 총 기간(무주택세대구성원이 참여한 기간 포함)								가. 24개월 이상 나. 12개월 이상 24개월 미만 다. 12개월 미만				3점 2점 1점	( )월				( )점
② 입주자 선정기준일 현재까지 신청인의 해당 시(특별시·광역시 포함)·군 지역에서의 연속 거주기간								가. 5년 이상 나. 3년 이상 5년 미만 다. 3년 미만				3점 2점 1점	( )년				( )점
③ 입주 신청자의 나이								가. 75세 이상 나. 70세 이상 75세 미만 다. 65세 이상 70세 미만				3점 2점 1점	( )세				( )점
④ 가구원 수(세대주 및 세대원 포함)								가. 3인 이상 나. 2인 다. 1인				3점 2점 1점	( )인				( )점
⑤ 청약저축 또는 주택청약종합저축 납입회차 (인정회차 기준, 신청인 명의의 통장만 인정)								가. 24회 이상 납입 나. 12회 이상 24회 미만 납입 다. 6회 이상 12회 미만 납입				3점 2점 1점	( )회				( )점
⑥ 입주자 선정기준일 현재 신청자의 자동차 보유 여부								미보유				5점	(보유 / 미보유)				( )점
위와 같이 관련사항을 확인합니다.
					총점	점		소속					확인자		(인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「공공주택 특별법」 제53조에 따라 국토교통부로부터 권한 위임받은 한국토지주택공사는 「공공주택 특별법」 제4조에 따른 공공주택사업자로서 같은 법 제48조의6에 따라 공공주택 공급신청자의 자격확인 또는 공공주택 거주자 실태조사를 위하여 개인정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 같은 법 제48조의7에 따라 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 관리, 보유 또는 활용할 수 있습니다.

1. [필수] 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하는 사람의 성명, 주민등록번호, 청약자와의 관계, 서명 또는 날인

성명	주민등록번호	관계	서명	성명	주민등록번호	관계	서명
	-	본인	(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-	배우자	(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)

* 만14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 만14세 미만의 세대원은 보호자(법정대리인)가 서명함

2. [필수] 개인정보 수집 및 이용 안내

본인(공급신청자를 말하며, 위 1호에 기재된 사람을 포함합니다. 이하 같습니다.)은 본인의 개인정보를 본인으로부터 직접 제공받거나 「개인정보 보호법」 제2조제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집·처리하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집·이용자 : 한국토지주택공사, 국토교통부

나. 개인정보를 수집하는 자 및 수집 목적 : 한국토지주택공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 임대주택 정책자료 활용, 임차권 불법양도·전대 확인 등

다. 수집하려는 개인정보의 항목

구분	제공동의	개인정보 내역
기본	□	- 주민등록사항(성명, 전입일, 주소 등) - 병역사항(행복주택 공급 시 남성에게만 해당) - 연락처(유․무선 전화번호, 전자우편주소) - 가족관계사항 - 주택청약종합저축 가입내역 - 주택소유 및 공공임대주택 계약․입주내역
소득	□	- 「소득세법」 제12조, 제16조부터 제22조에 따른 소득내역 - 공적연금 가입내역 - 건강보험 가입내역 - 국가․지자체 등으로부터 지급받는 각종 급여, 수당 및 직불금내역 - 국세 및 지방세 과세내역 - 사업자등록사항
자산	□	- 토지․주택․건축물 및 자동차 보유내역
기타	□	- 「국민기초생활 보장법」 상 수급자 또는 차상위계층 해당여부 - 「장애인복지법」 상 장애인 해당여부, 장애유형·정도 등

라. 개인정보 보유 및 이용기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

주민등록번호(외국인등록번호) 수집 및 이용안내

가. 개인정보 수집 및 이용 목적 : 한국토지주택공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 임대주택 정책자료 활용, 임차권 불법양도·전대 확인 등

나. 수집하는 개인정보의 항목 : 신청자 주민등록번호, 세대구성원 주민등록번호

다. 수집 및 이용 근거 : 「공공주택 특별법 시행령」 제63조(고유식별정보의 처리)

라. 보유 및 이용기간: [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

3. [필수] 개인정보의 제3자 제공 동의 안내

본인은 위 2호 가목에 해당하는 개인정보 수집·이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부장관, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 「공공주택특별법」 제48조의3에 의거 공공임대주택 중복입주 확인 및 동법 제49조의7에 따라  불법양도·전대 임차인정보 관리하는 전산관리지정기관, 임대주택 위탁관리업체, 거주자 실태조사업무 수탁자 및 만족도 조사업무 수탁자, 한국토지주택공사와의 협약 등을 통해 임대료 카드결제 서비스를 제공 하는 카드사, 결제대행사 및 금융결제원, 우정사업본부, 한국부동산원

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

개인정보를 제공받는 자	개인정보 이용목적	제공항목
국토교통부장관	주택소유여부 검색, 주거급여 계좌정보조회	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
임대주택 위탁관리업체	임대주택 입주자 관리	성명, 주소, 연락처, 계약내역
소득･재산·주택·공공임대 주택 계약 및 입주 관련 원천정보 보유기관	주택, 소득 및 자산, 계약 및 입주 여부 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
사회보장정보원	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
거주자 실태조사 업무 수탁자	거주자 실태조사	성명, 생년월일, 연락처, 계약내역, 가족관계사항
입주자 만족도조사 업무 수탁자	입주자 만족도 조사	성명, 연락처, 주소
카드사․결제대행사	임대료 결제(카드), 임대료 수납관리	주소, 계약자번호
한국부동산원, 금융결제원	주택청약종합저축 가입내역 확인(가입은행, 납입인정횟수, 저축금액 등), 임대료 결제(지로․자동이체)	성명, 입주자저축 가입정보, 주민등록번호(외국인등록번호), 계좌번호, 지로번호
우정사업본부	전자우편서비스를 통한 임대료 고지서 및 각종 안내문 발송	성명, 주소, 연락처, 계약 및 임대료 부과내역, 입주자격 검증내역 등
전산관리지정기관	임차인 중복계약(입주) 및 불법 양도·전대 확인	성명, 주민등록번호, 주소, 가족관계사항
주택도시기금 대출정보 보유기관	주택도시기금 대출 검색	성명, 주민등록번호, 가족관계사항

다. 개인정보 보유 및 이용기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 임대차계약체결 시까지, [계약자] 임대차계약기간

4. [필수] 민감정보 제공동의 안내

본인은 위 2~3호 사무를 위하여 본인의 민감정보(장애유형, 장애정도 등 건강관련 정보)를 수집·이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

5. [필수] 동의거부 시 계약거절 안내

본인은 위 2~4호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 것과, 동의를 거부할 경우 한국토지주택공사가 본인의 임대주택 공급신청 접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함) 체결에 응하지 않는다는 것에 대하여 □ 안내를 받았습니다.

본인은 입주자모집 알림 등 공공주택관련 정보를 제공하기 위해 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 한국토지주택공사

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 입주자모집 알림 등 공공주택 홍보

다. 수집하려는 개인정보의 항목 : 유․무선 전화번호

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 보유기간 경과 후 지체 없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

바. 이 항목에 대하여 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 하지 않는 경우 공공주택 관련 정보 메시지(또는 전화)가 발송되지 않습니다.

6. [선택] 공공주택 관련 정보 제공 안내

본인은 위 1~6호의 동의사항에 대하여 「개인정보 보호법」 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집·처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여  □ 이해하였습니다.

7. [필수]

2023.    .    .

시장(군수 ․ 구청장) 귀하

공공주택특별법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017 6. 20.>                     [앞면]

금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서

1. 공공임대주택 신청자 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호(외국인등록번호)
신청자		-
주 소

2. 금융정보 등 제공 동의자(신청자 또는 신청자의 세대원 등)

신청자와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보 등의 제공을 동의함1) (서명 또는 인)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함2) (서명 또는 인)
본인		-
		-
		-
		-

1)「공공주택 특별법」 제48조의4 및 같은 법 시행령 제42조에 따라 공공임대주택의 입주자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관등이 신청자 본인, 배우자, 신청자의 세대주, 신청자와 세대주의 직계존속·비속의 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 금융기관등이 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 않는 데에 동의합니다(동의하지 않는 경우 금융기관등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다).

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 제출일부터 6개월

5. 정보제공 목적 : 「공공주택 특별법」에 따른 공공임대주택의 입주자 선정 지원

년 월 일

금융기관장·신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융회사등

가. 「은행법」에 따른 은행

나. 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

다. 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

라. 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

마. 「한국은행법」에 따른 한국은행

바. 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·종합금융회사 및 명의개서대행회사

사. 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

아. 「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

자. 「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

차. 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

카. 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

타. 「보험업법」에 따른 보험회사

파. 「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

하. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 기관

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

가. 보통예금, 저축예금, 자유저축예금 등 요구불 예금: 최근 3개월 이내의 평균 잔액

나. 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금: 잔액 또는 총납입금

다. 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분: 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 평가에 관하여는 「상속세 및 증여세법 시행령」 제54조제1항을 준용합니다.

라. 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권 증서: 액면가액

마. 연금저축: 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

가. 대출 현황 및 연체 내용

나. 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

가. 보험증권: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

나. 연금보험: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의사항

1. 공공임대주택의 공급을 신청(재계약을 체결하는 경우를 포함합니다)하는 자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부·기피할 경우 신청이 각하되거나, 「공공주택 특별법」 제49조의3에 따라 임대차계약이 해지·해제되거나 재계약이 거절될 수 있습니다.

2. 이 동의서는 최초로 공공임대주택의 공급을 신청하거나 재계약을 체결할 때 한 번만 제출하면 되며, 앞면에서 "유효기간"이란 동의서 제출일부터 6개월 이내에 금융정보등을 조회한다는 의미입니다. 향후, 재계약을 체결할 때 동의서면을 추가로 제출하지 않아도 사업주체는 금융정보등의 제공을 요청할 수 있으나, 동의 대상자가 추가된 경우에는 추가된 동의 대상자에 대한 동의서면을 별도로 제출하여야 합니다.

3. 동의자의 금융정보등은 공공임대주택의 입주자 선정 및 재계약 시 자격확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않으며, 이를 위반한 자에 대해서는 「공공주택 특별법」 제57조에 따라 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

자산 보유 사실 확인서
신청인	성 명			생년월일
	주 소
세대 보유 자산에 대한 사실 확인 내용
구분		해당 여부	소재지 또는 내역	금액	명의인	신청자와의 관계
기타 자산	임차보증금	예 □ 아니오 □		원	[임차인]
				원	[임차인]
	분양권	예 □ 아니오 □		원	[수분양자]
				원	[수분양자]
	비상장주식	예 □ 아니오 □		원	[주주(보유자)]
				원	[주주(보유자)]
	출자금/ 출자지분	예 □ 아니오 □		원	[출자자]
				원	[출자자]
부채	임대보증금	예 □ 아니오 □		원	[임대인]
				원	[임대인]
	장기카드 대출 (카드론)	예 □ 아니오 □		원	[차주]
				원	[차주]
1. 상기 본인은 상기 사실 확인 내용에 대해 성실히 신고하였으며, 향후 확인조사 등을 통해 상기 신고 사실이 허위로 확인되었을 경우, 어떠한 처벌(계약해지 등)도 감수할 것을 확인합니다. 2. 자산별 보유에 따른 추가 제출 서류 가. 임차보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) * 공사 임대주택의 임차보증금일 경우 제출 불필요 나. 분양권 : 해당 주택 분양계약서 사본 및 제출일 현재까지 분양대금 납부확인원(대출금액이 포함된 조사일 현재까지 총 납부한 금액) 다. 비상장주식 : 증권사 조회내역, 주식보관증 등 종목, 수량 및 가액을 증명할 수 있는 자료 라. 출자금/출자지분 : 출자증서 사본 마. 임대보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) 바. 장기카드대출(카드론) : 신용카드사가 발급한 증빙서류 신청인 : (인) 2023년 월 일 시장(군수 ․ 구청장) 귀하
※ 공공주택 특별법 제57조의3(벌칙) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 임대주택을 임대받거나 임대받게 한 자는 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금에 처한다. ※ 주택법 제106조(과태료) 입주자자격, 재당첨 제한 및 공급 순위 등 위반하여 주택을 공급받은 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.